電子証明書失効申込書

AOSignICカードの利用者（ICカード名義人）が失効申込する場合にご提出いただく書類です。
01
内容の入力
02
入力内容の確認

失効申込枚数

失効申込をするAOSignICカードの枚数を選択ください。
枚数 必須
枚

電子証明書カード番号

ICカードの紛失等により、カード番号が不明な場合は、当社までご連絡ください。
No. 必須
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失効理由必須

返金がある場合のお振込み口座（企業等の口座）

算定の結果、返金額が発生した際には下記のご口座に入金させていただきます。
既に返金がないことを確認済みのお客様は、入力不要です。
金融機関名 任意
本・支店名 任意
口座種別 任意
口座番号 任意
口座名義人（カナ） 任意
口座名義人（漢字） 任意

失効申込者

ご利用者氏名 必須
ご利用者住所 必須
〒　ー 　郵便番号を入力すると住所が自動表示されます。
※「ご利用者の実印」は発行申込時に添付いただいた印鑑登録証明書と同じ印鑑を使用してください。
※発行申込時と「ご利用者の実印」が異なる場合には、新たにご利用者の「印鑑登録証明書」を添付してください。
※合わせて新規発行申込、もしくは既に新規発行申込をしている場合には、本申込にかかる添付書類のうち、重複するものの提出は不要です。

失効通知書送付先（企業等）

商号・名称 必須
部署名 任意
住所 必須
〒　ー 　郵便番号を入力すると住所が自動表示されます。
担当者 任意
電話番号 必須
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FAX番号 任意
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