法人認証カードサービス申込書

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法人認証カードサービス運用規程及び利用約款（個人情報の取扱を含む）に同意のうえ、下記のとおり申込みます。
文字数制限のエラーメッセージが表示された項目につきましては、申込書を印刷後、不足の文字を手書きで追記ください。
01
内容の入力
02
入力内容の確認
申込区分 必須
申込内容 必須
法人認証カード
枚
リカバーフリーオプション
ICカードスタートキット
セット
電子認証キットSTD
セット
有効期間 必須
有効期間は3ヶ月単位となります。以下の月数より選択ください。最長27、24、21、18、15、12、9、6、3ヶ月のいずれか。
ヶ月
支払条件 任意
原則、法人認証カードの受領前の支払となります。受領後の支払を希望する場合（後払いの場合）は、支払条件をご入力ください。（例：月末締め翌月末日払い）

企業情報等

商号（名称） 必須
商号（フリガナ） 必須
商号（英字）任意
電子証明書に商号（英字）を記録する場合はご入力ください。 その場合は申込書とあわせて、会社定款（商号の英字表記がある部分）のコピーもお送りください。
本店または主たる
事務所のご住所
必須
登記事項証明書（履歴事項全部証明書または現在事項全部証明書）、印鑑証明書のとおりにご入力ください。
〒　ー 　郵便番号を入力すると住所が自動表示されます。
代表者の資格 必須
代表者氏名 必須
代表者氏名（英字） 任意
代表者の生年月日 必須
年 月 日
管轄法務局 必須
任意
登記事項証明書（履歴事項全部証明書または現在事項全部証明書）、印鑑証明書に〇〇法務局〇〇支局管轄と記載がある場合は、こちらをご入力ください。
法務局
※支局／出張所の場合は、下欄もご入力ください。
支局 ／ 出張所

ご連絡先

担当者氏名 必須
担当者氏名
（フリガナ）
必須
所属 任意
電話番号 必須
ー ー
メールアドレス 任意
住所 任意
「企業情報等」と異なる場合はご入力ください。
〒　ー 　郵便番号を入力すると住所が自動表示されます。

Q 発行申請のお手続きは管轄法務局の窓口で行いますか？ 必須

※代表者本人が窓口でお手続き、郵送申請またはオンライン申請の場合は「いいえ」を選択してください。

Q 代表者本人以外が法人認証カードの受取を希望しますか？ 必須

法人認証カード受領

【 重要 】 代表者本人以外の方が法人認証カードを受領するにはあらかじめ受取人を指定する必要があります。
受取人氏名 必須
受取人所属 任意
受領委任 必須
私は上記の者に、法人認証カードの受領に関する全ての権限を委任します。
委任日
西暦 年 月 日
代表者氏名

Q 法人認証カード等の送付先は、企業情報と異なる住所を希望しますか？ 必須

法人認証カードの送付先

送付先住所 必須
〒　ー 　郵便番号を入力すると住所が自動表示されます。